整骨院の受領委任・療養費(保険)入門｜対象・施術録・適正請求と自費移行【2026年版】

「整骨院で保険はどこまで使えるのか」「受領委任とは結局どういう仕組みか」——制度の入口でつまずく整骨院・接骨院は少なくありません。慢性の肩こりや疲労回復まで保険でまかなえると誤解して施術すると、返戻や指導監査のリスクに直結します。

結論から言うと、整骨院で療養費（保険）の対象になるのは「急性などの外傷性の負傷」に限られ、慢性的な肩こり・腰痛・疲労回復は対象外です。本記事では、保険が使える範囲と使えない症状の線引き、施術録・同意・支給期間という適正請求の要件、保険依存から自費へ移行する経営判断までを、厚生労働省・協会けんぽの一次ソースで整理します。

整骨院の受領委任・療養費(保険診療)とは｜仕組みを一言で

整骨院の保険は、医科のような現物給付ではなく「療養費」という枠組みで支給されます。療養費は本来、患者がいったん全額を支払い自分で保険者へ請求する「償還払い」が原則です。

柔道整復（整骨院・接骨院）では例外的な取扱いとして、患者が窓口で一部負担金のみを支払い、残りを施術所が患者に代わって保険者へ請求する「受領委任」が認められています（厚生労働省「柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて」）。受領委任には、施術管理者の地方厚生（支）局への届出・登録が前提です。

つまり、患者が窓口で1〜3割の支払いだけで済む整骨院の保険は、代理受領の仕組みに支えられています。この枠組みである以上、「どの負傷が療養費の対象か」が制度の出発点です。

保険(療養費)が使える負傷・使えない症状の線引き

整骨院で保険が使えるかどうかは、「原因が明確な急性の外傷性の負傷か」で決まります。慢性的な症状・疲労・慰安目的は対象外です。まずは早見表で全体像を押さえてください。

出典：厚生労働省「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について」（平成9年4月17日保険発第57号）、協会けんぽ「柔道整復師（整骨院・接骨院）のかかり方」。

保険対象となる急性外傷性の負傷(打撲・捻挫・挫傷)

療養費の中心となる対象は、急性などの外傷性の打撲・捻挫・挫傷（肉離れ等）です。「転倒して足首をひねった」「重い物を持って腰を痛めた（ぎっくり腰）」のように、原因と日時が明確な急性のケガが該当します。

判断の軸は「外傷性で、いつ・何が原因で起きたかがはっきりしているか」です。原因がはっきりせず徐々に痛くなったケースは外傷性とみなされにくく、対象から外れます。受付時に負傷原因を確認し施術録に正確に記載することが前提です。

骨折・脱臼は『医師の同意』が前提

骨折・脱臼（不全骨折を含む）への施術は、応急手当を除き、医師の同意を得たものでなければ療養費の対象になりません（保険発第57号）。

つまり応急手当は同意なしで行えますが、その後の継続的な施術には同意が必須です。打撲・捻挫・挫傷には同意は求められない一方、骨折・脱臼は一段厳しい要件が課されている、と整理すると分かりやすいでしょう。同意の有無は施術録・申請書の記載に直結するため、骨折・脱臼を扱う際は取得状況を必ず確認します。

保険対象外になる症状(慢性の肩こり・腰痛・疲労回復など)

慢性的な肩こり・腰痛、筋肉疲労、疲労回復や慰安を目的とした施術は、療養費の支給対象外です。神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなど、病気からくる痛みやこりも対象になりません。

これらは協会けんぽや複数の健康保険組合が一貫して「対象外」と明記する領域です。対象外の施術を保険で請求すれば不正請求につながるため、慢性症状や慰安目的の施術は自費メニューとして明確に分けて提供する運用が必要です。この線引きが「保険と自費の役割分担」の出発点になります。

適正請求の3要件｜施術録・同意・支給期間と不正請求リスク

適正請求の柱は、(1)正確な施術録の整備、(2)骨折・脱臼での医師の同意、(3)長期・頻回施術への留意の3点です。これらが欠けると返戻・患者照会・指導監査のリスクが高まります。

不正とされる代表的な類型は、実際の負傷と異なる傷病名での請求、来院していない日の付け増し（架空請求）、部位数の水増し、慢性症状を急性外傷に見せかける請求です。いずれも施術録の事実と請求内容が食い違う点が共通し、施術録の正確な記載が不正防止の土台になります。

施術録の記載・負傷原因・部位数の管理

施術録（カルテ）は療養費請求の根拠であり、整備が義務付けられています。負傷の原因・部位・経過を正確に記載し、保険分と自費分は分けて管理するのが原則です。

施術録は、施術が完結した日から5年間保存しなければなりません（保険発第57号）。負傷原因が曖昧なまま作成したり実態より部位数を多く記載したりすると、患者照会で事実と食い違い返戻・不支給の原因になります。受付段階で確認した負傷原因をそのまま施術録に残す運用が、適正請求の基本的な防衛線です。

施術録の具体的な書き方・保存ルール・電子化の進め方は、整骨院のカルテ作成ガイドで詳しく解説しています。

長期・頻回施術と支給期間の留意点

長期にわたる施術や同じ負傷での頻回な来院は、保険者による患者照会（負傷原因や施術内容の確認）の対象になりやすい領域です。一定期間を超える施術には、負傷が継続している理由の明確化が求められます。

直近では令和8年（2026年）7月1日の施術分から算定基準が改定され、初検料が1,550円から1,560円、再検料が410円から420円、打撲・捻挫の施療料が760円から770円、捻挫の後療料が505円から550円へ引き上げられました。一方で多部位施術の逓減は2部位目にも拡大され、捻挫・打撲の2部位目は所定料金の100分の80で算定します（3部位目の100分の60は骨折・不全骨折・脱臼を含む全傷病が対象）。長期施術の逓減（初検日を含む月から起算して5か月を超える月は100分の75）は、これまでの「初検日が月の16日以降なら翌月から起算」という特例が廃止され、起算が初検日を含む月に一本化されました（厚生労働省 保発0601第4号、保医発0601第1号）。具体的な支給期間の日数や部位数の上限は保険者・通知の改定で変わるため、最新の通知と各保険者の運用を必ず確認してください。

令和8年7月改定で新設された算定ルール

令和8年（2026年）7月1日の施術分から、料金以外にも算定の前提となるルールが新設・変更されています。実務で取り違えやすいのは次の3点です。

出典：厚生労働省 保発0601第4号（令和8年6月1日）、保医発0601第1号（同日）第1・第2・第4、令和8年7月21日事務連絡（一部訂正）。

3月ルールは「同じ患者が別の部位を痛めて再来した」場面で効きます。以前は月をまたげば初検として扱えたケースでも、治癒・中止から3月以内なら初検料は算定できません。来院履歴の中で「いつ治癒・中止としたか」を追えるようにしておくと、算定の可否をその場で判断できます。

保険診療と自費メニューの役割分担と収益シミュレーション

保険（療養費）は対象が急性外傷に限られ、単価も低いため、保険のみに依存した経営は年々難しくなっています。現実的な解は、保険施術と自費メニューの二本柱です。

柔道整復療養費は、施術所数が増加を続ける一方で1施術所当たりの取扱額は伸び悩んでおり、療養費総額も高水準だった時期から低下し、年度によって増減があります（厚生労働省 社会保障審議会 柔道整復療養費検討専門委員会の資料）。適正化が進むなか、保険売上だけに依存する構造はリスクが大きくなっています。

保険依存のリスクと自費メニューへの移行

保険依存のリスクは、制度改定や適正化で収益が外部要因に左右される点にあります。対象が急性外傷に限られる以上、来院数を増やしても保険売上の伸びには上限があります。

そこで多くの院は、保険対象外の慢性症状・コンディショニング・姿勢ケアなどを自費メニュー化し、回数券や継続プランとして提供しています。重要なのは保険と自費を制度的に明確に分けることです。慢性症状を保険で扱うのは不正請求にあたるため、対象外の領域は自費として正しく位置づける必要があります。なお柔整・あはきの施術では「必ず治る」等の効果効能の断定は広告規制上できないため、自費の訴求も事実ベースの表現にとどめます。

自費メニューの設計手順・価格づけ・回数券化の進め方は、整骨院の自費メニュー設計ガイドで具体的に解説しています。患者管理・LINE再来案内・回数券管理は治療院HUBで一元化でき、自費移行後の継続率を支える土台になります。

保険メニューと自費メニューの月商シミュレーション(試算)

保険依存の限界は、前提を明示した試算で見えてきます。以下はあくまでモデル試算であり、実際の単価・来院数は院ごとに異なります。

※単価・来院数・自費比率はすべて説明用の仮定値です。療養費の単価は算定基準・改定により変動し、自費単価は院の方針で異なります。実数は各院の実績と最新の算定基準で置き換えてください。

この試算が示すのは、自費比率を3割確保するだけで月商の構造が大きく変わる「方向性」です。保険単価には制度上の上限があり下振れリスクもあるため、自費メニュー設計と継続率向上が経営の安定に直結します。

保険請求(レセコン)と患者管理(システム)は役割が別

最後に整理したいのがシステムの役割分担です。保険請求（レセプト作成）を担うのはレセコン、患者管理・予約・再来促進を担うのはCRM（患者管理システム）で、両者は役割が異なります。

治療院HUBはレセプト・保険請求機能を搭載していません。保険請求は既存のレセコンがそのまま担い、治療院HUBは予約・患者管理・LINE自動配信・回数券管理・離脱/リピート分析を担う併用（役割分担）が前提です。レセコンを乗り換える必要はなく、再来対策や自費移行の患者管理だけを追加できます。

レセコンを変えずに患者管理・リピート対策を追加する具体的な運用設計は、整骨院のレセコン併用ガイドで解説しています。院全体の経営の進め方は整骨院の経営KPI管理も参考にしてください。

よくある質問

Q1. 整骨院で保険が使えるのはどんな症状ですか?

急性などの外傷性の負傷——打撲・捻挫・挫傷（肉離れ等）、および医師の同意を得た骨折・脱臼が療養費（保険）の対象です。慢性的な肩こり・腰痛・疲労回復・慰安目的は対象外で自費になります。判断基準は「原因が明確で急性の外傷性か」です（厚生労働省 保険発第57号、協会けんぽ「柔道整復師のかかり方」）。

Q2. 受領委任とは何ですか?普通の保険診療と違うのですか?

受領委任とは、患者が本来受け取る療養費を施術所が代理で受け取り、患者は窓口で一部負担金のみを支払う仕組みです。整骨院（柔道整復）の保険は医科の現物給付と異なり「療養費（償還払いの特例）」の枠組みで、本来は患者が全額を支払い自分で請求する償還払いが原則です。その例外として受領委任が認められ、施術管理者の地方厚生（支）局への届出・登録が前提になります（厚生労働省「柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて」）。

Q3. 整骨院の保険請求で不正とされるのはどんなケースですか?

実際の負傷と異なる傷病名での請求、来院していない日の付け増し（架空請求）、部位数の水増し、慢性症状を急性外傷に偽装する請求が代表的な不正類型です。いずれも施術録の事実と請求内容が食い違います。負傷原因の確認と正確な施術録の整備が適正請求の前提で、患者照会・返戻・指導監査のリスクにつながります。

Q4. 保険診療だけで整骨院は経営できますか?

保険（療養費）の単価は低く対象も急性外傷に限られるうえ、施術所数の増加で1施術所当たりの取扱額は伸び悩んでおり、保険のみでの収益確保は年々難しくなっています。慢性症状を自費メニュー化し、保険と自費の二本柱にするのが現実的な解です。詳しくは整骨院の自費メニュー設計ガイドを参照してください。

Q5. 治療院HUBのようなシステムで保険請求(レセプト)はできますか?

治療院HUBはレセプト・保険請求機能を搭載していません。保険請求は既存のレセコンが担い、治療院HUBは予約・患者管理・LINE再来案内・回数券管理を担う役割分担が前提です。レセコンを乗り換えずに併用でき、自費移行時の患者管理に強い点が特徴です。併用の詳細は整骨院のレセコン併用ガイドで解説しています。

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まとめ

整骨院の保険（療養費）は、急性などの外傷性の打撲・捻挫・挫傷、医師の同意を得た骨折・脱臼が対象で、慢性の肩こり・腰痛・疲労回復は対象外です。適正請求の柱は、正確な施術録（施術完結の日から5年保存）・骨折脱臼の医師同意・長期頻回施術への留意の3点。療養費は高水準だった時期から低下しており、保険のみへの依存はリスクが高まっています。慢性症状は自費メニューとして正しく分け、保険と自費の二本柱で経営を安定させましょう。保険請求はレセコン、患者管理はCRMという役割分担が移行を支えます。

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